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雷射美容糾紛,究竟是「誰」的錯?從「醫師刑拘」新聞談起=康健部落格20140125邀稿
2014-02-15 00:00

Image taken from page 102 of 'Viaggio in Ispagna ... Illustrato da oltre 300 disegni di Gustavo Doré'

(想看專業雜誌記者更簡練的文字功力?以下是康健雜誌社編輯過的文章:http://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?id=346&nid=4367

前陣子發生了個新聞:女律師拉皮灼傷,醫判拘。也許對各位來說這是個小新聞。對醫學界來說,完全是個衝擊!

身為臺灣最大美容醫學會的教育委員會主委(<=很繞口……),許多醫師或在臉書抱怨,或與我私下用微博、line甚至電話討論。一時群情激憤!

各位或許以為「醫醫相護,當然激憤」。然而這事不是這麼簡單的……

「醫療傷害」的來源分析

討論醫療「傷害」,就必須先釐清「傷害來源」這個本質。幾年前曾經有過「醫療行為必須納入消費者保護法」的聲音。這個聲音之所以「被撲滅」,並不是因為醫學界非常強勢,而是因為醫學本質上就是冒險!

(<=考!如果醫學界很強勢,「醫藥分業」就不會出現。如果醫學界很強勢,我的大學同學就不會出現「當教授的當教授,當教練的當教練,炒股票的炒股票,賣保養品的賣保養品」這種分歧現象了……)

什麼叫做「醫學本質就是冒險」?這樣說吧:各位身為「消費者」,吃麵的前提是「身體健康的人,吃完麵應該要繼續維持身體健康」。換句話說,消費行為如果造成傷害,不太可能是消費者自身問題,往往是「消費行為」導致的結果。

但醫療不是這樣!舉個例來說,癌症患者如果沒有治療,本身就會逐漸朝向死亡。這時醫療介入有三個可能:「完美地停止傷害進展」、「無力停止傷害進展」或「竟然使傷害加速進行」。前者符合患者期望,中間那個結果,患者當然死亡,但過錯不在醫療。後者過錯「可能」在醫療,「也可能」因為不可預期的因素(例如不明原因的藥物副作用。知道「藥害救濟」這名詞嗎?就是大家都不知道該藥物會有這樣副作用,所以國家才出面呀!)

然而對患者(與家屬)來說,患者只有「治療後康復」與「治療後死亡」二個結果。前者「可能」感謝醫師,「也許」認為「健保既然付你錢,這就是你該做的」。後者或者默默接受,或者開始懷疑。

醫療不是消費行為,最重要的差異就在第二項與第三項:「醫療失敗可能是無力阻止疾病自然進行,也可能是醫療錯誤造成」。對於理智者來說,第二項當然不屬於消費行為(但是……各位沒聽過「醫鬧」或「訛詐」嗎?);第三項「總應該」是消費行為了吧?

先討論到這裡:「醫療傷害」的可能來源包括了「疾病不可抑止」與「疾病因醫所以無法抑止」及「疾病非因醫,仍舊無法抑止(如不明藥物副作用)」。其中只有確定「因醫」,才可以歸責到醫療(還未必細緻到醫師個人,而是整個醫療系統)。

另一方面,即便有疏失,未必有過失……

寫了這麼多乾燥的文字,各位可能覺得「那因為醫療過失導致的傷害,總應該算是醫師的問題了吧?」

這時候,我又要請各位想想了:醫師忘了給患者牙膏,所以患者沒有刷牙。過了三小時後,患者外出吃飯的時候摔倒……醫師確實有「過失」,但「患者摔倒」這件事,與該過失應該完全沒有關係。這就是法律中「因果關係」的核心精神。

換句話說,即便醫療真的有疏失,除非證明該疏失與患者「後患」的因果關係,要不然該疏失也不成立「醫療過失」

況且,所謂的「疏失」是必須判定的!

前面說過,醫學不是神,最好的結果只是「防止疾病繼續進行」。換句話說,即便某行為造成患者損害(已經證明「因果關係」),如果醫療團隊已盡了當時代的合理義務,這個行為就不算是醫療疏失,遑論醫療過失。這就是刑法「應注意、能注意、未注意」的定義來源。

(根據這個精神,國家才設立了「藥害救助基金」。意思就是說:「無論多好的藥物,總可能發生不可預期的藥物反應。這些副作用不是當時藥物的審批合格單位可以預期,當然更不可能是開藥醫師、給藥藥師的錯。然而這些受傷害的人確實無辜,因此以「大數保險」的觀念給予補償,但不作任何究責。」這個基金的設立,充分表現了「應注意、能注意、未注意」刑法精神。)

舉例來說,如果各位對醫學史熟悉,必然知道風行超過1500年的「放血療法」。從公元二世紀蓋倫(Aelius Galenus或Claudius Galenus;129~200?)大力提倡,到十六世紀哈維(William Harvey;1578~1657)反對為止,整個西方醫學都沉浸在「放血可以促進身體健康」的思維中。甚至十九世紀拿破崙時代外科醫師布魯塞斯(Francois Broussais;1772~1838)都還鼓吹「水蛭放血療法」。至今,現代醫學已經很清楚「放血療法」的侷限與風險,因此幾乎限制了這個療法的使用。

換句話說,十五世紀有位患者感冒,醫師建議「放血」,這是合乎醫療道德的。即便二十一世紀的今天,一般人都知道「感冒時放血可能導致患者死亡」(因果關係夠明確了吧!),我們仍舊不可以在十五世紀時,宣稱該醫師有醫療過失——當時的知識水準就是這樣:「醫師應注意,但無能力注意,因此並非未注意狀態」。

(事實上「放血療法」仍舊存在於某些疾病的治療選項中,例如遺傳性血鐵沉著症Hereditary hemochromatosis。另外,西醫的「放血療法」與中醫的「刺絡療法」是二個不同的議題,不可以混為一談)

回過頭談「那個新聞」

解釋完這些前提,我們回頭看這個新聞。新聞發布之後,我很快寫了篇「別!坐!牢!?「請醫師學肌膚監測以自保」的五十個理由之一」。文章的核心主旨有二個:「無法確診『敏感』是當時代的常態」「肌膚監測可以加強這方面的進步」

請各位深思一下:所謂「敏感」患者,往往就是有些紅癢,而且紅癢還未必是常態,多半起起落落。如果紅癢、腫脹固定出現,就會被診斷為「濕疹」,而非「敏感」。

更精細地看,「敏感,但未被診斷為濕疹」的患者,皮膚狀態經常沒有明顯損傷(就是單純發紅,沒有明顯丘疹、腫脹與乾燥等狀態)。依照目前「皮膚科門診主要以肉眼診斷,偶而輔助抽血、病理切片」的模式,我不相信很容易可以確定患者的敏感程度!

理由很簡單:請各位「想像」一下……

首先是紅腫程度地確認。在沒有任何(精細)影像的指導下,您上星期略紅,這星期還是略紅。別說每天看診150人的忙碌醫師,就算是您媽媽這麼親近的人,甚至您自己都無法確定「今天比較紅,還是上星期比較紅?」失去紅腫的程度、延續、頻率……這些重要因素的確認及比對,醫師如何確定他的治療效果?他今天應該開給更重藥物?還是維持、甚至減輕劑量?

理論上醫師應當保留實體證據;例如病理切片,以作為療效與副作用比對(高血壓門診不斷量血壓,減肥門診一直秤體重與體脂肪率)。我想再度請問各位,請各位捫心自問:您為了偶而臉紅、乾燥、不舒服去看門診,醫師卻要求「從臉上切下一塊肉送化驗」,您會願意嗎?

即便您願意(估計一百位患者中,最多只有個位數願意);經三到六個月治療之後,「第二次切下一塊肉送化驗,以作為治療過程的效果比對」,您還願意嗎?如果整個治療時間橫跨三年,意味著「必須在臉上切下至少八塊肉做相互比對」。因為切過的疤痕不是「正常皮膚」,因此必須分別切片八個傷口。「臉上會出現八個疤痕」這件事……您真的願意?

換句話說,「我的皮膚很敏感」這句話,現況是「醫學界無法以肉眼確定,患者也不願意配合切片,因此不可能確診,遑論分別病情輕重!」

這就是醫學界對「那個新聞」反彈的原因:醫學界以當時代方式無法判斷敏感性肌膚的嚴重程度,根據刑法「應注意、能注意、未注意」的「過失定義」,該執行醫師是沒有過失的!此其一。

醫學界雖然對「敏感性肌膚」的定義尚未釐清,目前共識至少是「潛在低症狀或無症狀發炎反應」。換句話說,患者皮膚本身就有發炎反應。因此後續的傷害生成之因果關係,究竟是醫療行為造成,或者原先的發炎反應導致,基本上不容易釐清——以本案為例,如果患者沒有「潛在發炎」,一般淺二度灼傷的色素沉澱通常不超過五、六個月,遑論「留下疤痕」,這是醫界常識。這個「留下疤痕」的果,其因究竟有多少可歸責於醫療行為,多少歸責於患者自身,是必須嚴加討論的。此其二。

我的結論與建議:

我是個皮膚科醫師。論年資也超過二十年了,算是中生代往資深醫師邁進。身為「相對前輩」,自認為有義務對社會現狀提出具體改善作法(年輕時只能「呼籲」。如果這年紀還繼續「呼籲」,那誰來真正改變世界?)

我的建議很簡單:請支持肌膚監測的全面實施!比照醫學界的「上市後監測」精神,建立「使用保養品∕療程時,請隨時監測肌膚反應」的正確心態

任何介入(治療或保養品使用)前以更細緻的方式觀察並記錄,以提高對皮膚狀態的掌握。介入之後再做一次監測,立即對照該介入的短期效果(與風險)。然後長期、持續地反覆監控、比對,確定該介入的長期效果與長期風險。如此不僅大幅降低術前錯誤判斷的風險,真正保障受術者安全與健康;醫師還可以從反覆監測中自我學習,增加自己對該治療或該保養品的掌握程度。

醫學史告訴我們,醫學是會進步的;從患者的療效增進與風險預防來看,醫學也必須進步。

只有切實地留下紀錄,立即與長期反覆追蹤比對,人類才能從積累得到寶貴經驗,以「量變」發現微小的「質變」,藉以避免「一開始並不知道的風險」。這是藥理學告訴我們的,也是「肌膚監測」可以帶給我們的巨大改變。

核心精神聲明:

  • 我不反對使用保養品!我唯一的關心就是健康!因此我反對「盲目地使用保養品」、「盲目地執行醫學美容」。

根據科學邏輯,要確定保養品或治療的安全,應該在使用前、使用後都做紀錄;而且必須長期監測,反覆比對。

使用前後比對,是為了證明短期安全。使用前與長期後比對,是為了證明長期安全。這就是呼籲建立「使用保養品∕療程時,請隨時監測肌膚反應」的正確心態為什麼護膚品「長期使用有危險」?=談「實驗室資料」與「長期追蹤PMS資料」的核心價值。

如果呆呆地相信單次監測的「證據」,就會出現「使用類固醇的褪紅效果很好,應該長期使用」這麼愚蠢的事!保養品與醫美治療長期使用、大量使用,對身體健康影響深遠。只有真正長期監測,才能確保長期劑量安全,真正保護皮膚與身體的健康!「皮膚測試」、「皮膚檢測」與「皮膚監測」有什麼不同?=專業醫療論壇問題回答

因為醫美措施而敏感、痘痘,甚至酒糟/玫瑰痤瘡的可能性很大!

因為錯誤保養品、雷射/激光療程產生黑斑是必然的!

任何傷害出現的反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫、刺癢……一定有改善!

正確實施並遵守肌膚監測的指導,就是您保護自己最重要的科學證據!如果您同意上述理念,請訂閱部落格電子報,以獲得真正醫學美容與保養品訊息。

  • 極緻,只做對的事!為了幫助更多患者,極緻希望獲得高手們的分享。如果您對某種治療的醫學證據非常有把握,還請告訴我們。極緻會謹慎地評估,並協助建立相關肌膚監測原則。至於買書……

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