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肌膚監測對基層皮膚科醫師的重要性:更直觀的膚況篩檢(2016年)
2016-12-01 00:00

  這次講題大約分成四個部分:

課程大綱:

  肌膚監測是什麼?

  肌膚監測的臨床邏輯

  肌膚監測如何保護醫師

  肌膚監測如何幫助醫師

首先是肌膚監測的基本介紹:

  目前肌膚監測的設定是以50倍的數位皮膚鏡(digital dermatoscope)搭配伍德燈(紫外燈,峰值大約365nm)。

  前者主要關注皮膚的顯微結構狀態與細微變化方向,紀錄藥品或保養品對皮膚相對長期的影響。

  後者關注的是單一時間點皮膚色斑、病灶是否存在化學(螢光)表現……等瞬間(斷點)狀態。

  二者相輔相成,可以讓皮膚治療醫師掌握一些肉眼與記憶無法收集或記錄的細節。

臨床意義:

  個人認為肌膚監測應以「廣覆蓋、頻篩檢」做基本設定。

  想讓基層皮膚治療醫師普遍擁有監測意識與監測能力,「廣覆蓋」以儀器成本合理,測試環境簡單為前提,操作便利與單次耗材成本低則是「頻篩檢」的基礎。

  在這樣的考慮下,經皮水分散失測試(Trans-Epidermal Water Loss; TEWL)、水油測定儀……甚至高頻(皮膚)超音波或共軛焦顯微鏡(Confocal Microscope)都可以作為後送的醫院檢測設備,暫時不列入本文討論的基層監測設備。

設備規劃意義:

  對基層皮膚科醫師來說,肌膚監測這樣的設計與儀器搭配是有好處的:

  首先是設備不算昂貴。大約新台幣50萬元(美金1.6萬元)購買的儀器設備,影像品質就基本堪用。

  其次長期使用的儀器耗材不多;多半是每半年更換一套紫外線燈炮(我的診所大約三個月換一次)。相對節省的耗材成本降低了基層皮膚醫師的負擔,患者監測成本因此下降,因此更容易普及而且堅持。

  最後,因為網際網路的盛行,這些數位化的資料可以透過網路傳輸,達到遠端患者諮詢、網路醫師之間交流、教學的目的。

「敏感肌時代」的診斷優勢:

  「敏感肌」至今還沒有醫界公認的診斷標準;但是基層皮膚科醫師卻必須每天面對臉部狀態未必明顯,患者卻頻頻訴說對熱不耐,日常生活往往乾、癢甚至疼痛的主觀訴求。

  而且特別的是,這些「敏感肌」患者多半愛美,幾乎不可能同意醫師從臉部病灶做病理切片。

  肌膚監測可以提供無創傷的細微觀察與紀錄比對;而且影像證據又幫助(基層)醫師做更好的醫患溝通。

  隨著更多基層醫師投入紮實的監測篩檢,醫界對於敏感肌、脂漏性皮膚炎……等疾病或狀態的變遷更容易掌握細節證據。

肌膚監測的臨床邏輯:

  我想從「類固醇濫用vs.三合一美白藥膏」談起。

  類固醇依賴性皮膚炎(中國大陸稱為「激素性皮炎」)的現狀是:即便患者對類固醇內服、外用已有相當警覺(甚至過度歇斯底里);藉著類固醇所產生的「神效」,市售藥膏與某些非法保養品很容易就讓患者不知不覺間染上類固醇依賴。

  所有皮膚科醫師給予皮膚炎患者類固醇醫囑都非常謹慎,這是可以確定的。

  然而回到臨床現實,我們皮膚科醫師仍舊必須決定,門診給予的外用類固醇使用終點(end point)是否精準判斷?這位患者應當持續使用到病灶褪紅?那位患者必須等到褪紅後再追加三天?或是追加五天?

  即便患者允許我們做病理切片,可以獲得單點斷面的思考;首先是整個治療過程漫長,患者不可能同意醫師在臉部病灶多次取樣,因此皮膚科醫師沒有太多治療前後對照的機會。

  其次,至少我個人往往疑惑,即便病理切片顯示了患者局部顯微結構變異;這個異常是因為皮膚炎尚未痊癒,應該繼續使用類固醇(或其它藥物)?還是治療終點已過,建議改藥或立即停用?因為缺乏上述的切片對照機會,這樣的疑惑在臨床上並非罕見。

護膚品幫到忙?還是幫倒忙?

  皮膚美容醫師除了藥物之外,還必須學會「判斷保養品對皮膚的細微影響」。

  只有掌握這一段,皮膚美容醫師才能避免「患者接受雷射除斑後,居家使用酸類保養品導致發炎,回頭歸咎醫師」的責任誤置。

  肌膚監測提供了「無創」、「比對」、「證據」、「顯微」……等特徵,對於局部病灶的治療,特別是皮膚美容治療,皮膚科醫師可以掌控患者居家的保養品效果及風險。相對於肉眼及記憶,肌膚監測的發現與證據顯然有突出表現。

談類固醇等外用它藥物監測:

  上述的藥膏醫囑問題對忙碌的臨床皮膚科醫師,已經充滿難以注意到的細節;如果再考慮Dr. Albert Montgomery Kligman的三合一美白配方(維它命A+弱效類固醇+對苯二酚);這種慣用建議是「連續使用36個月;直到色斑獲得初步控制為止」的藥物……

  請各位思考一下:對一位已然長斑、皮膚相對乾燥、損傷(皮膚受損才會長斑)的患者,最佳使用時間究竟是3個月還是6個月?更短的2個月使用會不會更安全?醫師如何以肉眼與經驗判斷A患者與B患者的醫囑差異?

  臨床醫師面對這樣、那樣的外用藥膏,至少必須考慮「究竟有沒有效果?」、「效果是正向改善?還是短暫抑制?」、「這些改善耗用的治療劑量是正確的嗎?會不會過多?」、「長期來看,這些短期改善有沒有不可預期的長期好處或長期壞處?」這許多子議題。  

  相對於傳統的肉眼看診,記憶比對;特別是面對敏感盛行、保養品大量使用……這樣的狀態。考慮外用藥品甚至保養品必然有非常細微的改善或惡化過程,肌膚監測提供的細緻放大紀錄、時序比對,對於上述子議題當然更具優勢。

  如果加上持續監測經驗中,我們學習到「皮膚自然修復波浪型規律」,這是傳統外用藥物治療時比較罕見的現象。從另一方向來看,有了這些長期的紀錄與比對經驗,臨床醫師面對症狀高高低低起伏的表現,當然更有實際掌握的底氣。

醫師判斷依靠證據……

  這種「實際掌握的底氣」,就是肌膚監測可以保護醫師日常執業安全的地方——特別是醫糾頻仍的今天。

  另一方面,皮膚鏡放大照相甄別出微細結構嚴重受損的患者,修正治療醫師的果酸或雷射……等皮膚治療的預期劑量。術後也可確認預設劑量是否正確,從而增進治療經驗。伍德燈查驗各種螢光反應的患者,同時也避開螢光物質與治療光線錯綜複雜、不可預期的光(敏)反應。

  臨床監測中我們看到許多肉眼正常,但是放大後紋路損傷嚴重;或是臉部充滿各色螢光表現的案例。

  這些案例未必是能夠負荷美容治療的正常皮膚。

  非正常的受損皮膚很可能讓醫師預期的「先破壞、後建設」變成「先破壞、難建設」悲劇狀態。結果就是醫師臨床執業的醫療糾紛。

  這也是肌膚監測「保護」醫師的另一種表現。

除了職業,還有生命:  

  說到「保護醫師」,第二個議題就是保護醫師的健康

  個人早期是C6淨膚雷射的大量執行者。當年「雷射治療產生皮屑,可能傷害呼吸道」文獻尚未問世。臨床治療二萬多例,我才以劇烈咳嗽學會了「治療室必須添加空氣淨化機」這個慘痛經驗。

  學習肌膚監測之後,眼見皮膚鏡或伍德燈圖片下,嚴格洗臉後還密密附著的防曬霜或BB霜,我第一次驚覺當年吸進去的「碎屑」,很可能不只是患者皮屑,還包括了許多化學或物理粉塵……

  嚴格執行肌膚監測,放棄對各式各樣護膚品化學成分囤積皮膚的雷射治療,至少保護了治療醫師(與受術患者)的肺部健康。

幫助醫師的診所「道德的存活」……

  最後,由於肌膚監測提供「更證據、更細緻的醫病溝通」,從管理學角度來看,這也是皮膚管理領域的最重要核心。

  開業診所非常重要的議題是「存活」。只有活著,才能提供患者完整治療。然而皮膚科競爭十分激烈,醫學美容又是花招百出,「如何真正道德地存活,並取得患者的尊敬」,對皮膚科醫師來說是非常重要的核心學習。

  醫學終究看的是療效。如果患者不信任該醫師,不遵從該醫師的醫囑,療效是無從產生的。「取得患者的尊敬」其實就是「取得患者的醫囑遵從性」。肌膚監測可以提供相當好的醫從性與溝通證據。

  這部分的詳細管理學衍伸,就是本次講稿的「肌膚監測如何幫助醫師」。

後記:

  這次將九年來我從事肌膚監測的臨床與管理實務做整體介紹。

  整個講稿如果要細講,大約是五至八小時的內容;包括了肌膚監測的基本判讀,也包括了以肌膚監測觀察、治療敏感狀態、青春痘甚至是脂漏與肝斑的些許心得

  這次因為語速飛快,因此提供各位講稿,希望事先報告大約講課內容,讓現場有更好的深度交流。

  非常感謝各位。

核心精神聲明:

我不反對使用保養品!我唯一的關心就是健康!因此我反對「盲目地使用保養品」、「盲目地執行醫學美容」

  根據科學邏輯,要確定保養品或治療的安全,應該在使用前、使用後都做紀錄;而且必須長期監測,反覆比對。

  使用前後比對,是為了證明短期安全。使用前與長期後比對,是為了證明長期安全。這就是呼籲建立「使用保養品/療程時,請隨時監測肌膚反應」的正確心態為什麼護膚品「長期使用有危險」?=談「實驗室資料」與「長期追蹤PMS料」的核心價值。

如果呆呆地相信單次監測的「證據」,就會出現「使用類固醇的褪紅效果很好,應該長期使用」這麼愚蠢的事!

  保養品與醫美治療長期使用、大量使用,對身體健康影響深遠。只有真正長期監測,才能確保長期劑量安全,真正保護皮膚與身體的健康!(「皮膚測試」、「皮膚檢測」與「皮膚監測」有什麼不同?=專業醫療論壇問題回答

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補充閱讀:

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