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未來政經情勢對醫療的影響=莊逸洲教授

	　　先來談資本主義的未來，可能會受到兩個主要理論的影響。

	第一個是地殼板塊構造理論。

	　　這理論就像建築的地基，有一定的建造原理。一般來說這部分指的是變動性不大，但有跡可循的規則。未來板塊與板塊間會互相推擠衝擊，就會影響資本主義的走向。

	第二個會影響的理論為生物演化論。

	　　指的是一個間斷平衡過程。

	　　就像恐龍時代，可能遇到重大病毒感染而面臨滅絕；時代的演進都是間歇性的大改變，不會一直維持現狀，也不會以同樣東西慢慢改變。所以資本主義未來會面臨重大元素的改變，而突然間有較大的質變。

	　　延續上述兩個理論，現在來談當代經濟發展的間斷平衡事件；此間斷平衡事件為未來整個世界潮流產生間歇性大改變的重要議題。

	第一個為共產主義之隕歿。

	　　蘇聯維持七十年的共產體制，但一夕間突然解體。中國共產黨亦面臨這類的威脅。除非進行自我改變，則可避免瓦解。所以在未來幾年，共產主義的本質必須經過自我改革。屆時，原始共產主義即將走入歷史。

	第二是腦力產業時代的來臨。

	　　未來「讀書」累積知識最重要！因為，已經沒有勞力工作可供選擇。

	　　以學校為例，大家讀書的時間不盡相同，其知識的廣度及深度亦會不同；老師也不一定比學生具有豐富的知識。那剩下的就是個人體（領）會的功夫。

	　　未來醫院管理會來到一個誰也不服誰的局面。因為每個人都有自己的一套方法，威權解體的時代就來臨。

	　　最佳例證就是過去年代聽到「總統」就要立正，但現在的總統是可以被批判的，所以威權明顯勢微。

	　　在這樣的時代，老師可以指正學生，學生亦可以批判老師；在公司內，老闆可以命令員工，員工亦可以挑戰老闆。

	　　尤其未來新的產業組織型態，是以組合的方式或團隊的方式來運作，主管是一個協調者。而醫院管理較傾向於類似這種型態。所以，在腦力產業的時代，「如何留住優秀的員工」是一件重要的事情。

	第三是高齡人口變遷。

	　　這是一個全球趨勢，對醫療產生的影響眾所皆知，所以就不在此贅述其影響。

	第四為運輸傳播的進步。

	第五為超級強權殞落。

	　　這兩項同等的衝擊就是前述所言的威權解體。這亦是一個全球趨勢，對醫療產生的影響，如網路時代及交通建設一樣：任何訊息之傳播管道多元且迅速；有別於過去領導人掌控資訊來源與散播的情況，造成過去的權威解體。

	　　以學校為例。老師與學生能蒐集到的資訊差不多。若老師無法衍生更實用的觀點，則學生會失望。因為課本或網路知識已夠完整，來學校上課就是浪費時間。

	　　醫療組織設計有類似道理。

	　　過去醫院組織由上層領導下層，但現代觀念卻傾向於扁平化。在市場漸趨飽和，或經營模式固定的條件下，主管能發揮的管理創意將非常有限。未來十年即可印證這樣的道理。

	　　醫院管理者所具備之管理技能與現在相較，未來並不會有太大進步；到時候千萬不要相信權威。主要是環境的變遷不大，刺激及吸收的知識有限，經營者累積的經驗不會比現在多。

	　　基於這些判斷，面對未來的轉變，我們有幾個問題要討論：

	第一，從個人的角度所面臨的問題。

	　　以個人的角度來說，你必須為自己的工作及生活負責，不能依賴別人為你的技能提升進行投資。

	　　就如讀書取得學位。應有自己的盤算，不能等主管給你指示才行動。

	　　管理上，應相信「士為知己者死」這句話。這也是領導統御的最高準則。主管應給予忠臣部屬恰如其分的報酬，並培養一起相處的情感，這才是未來管理真正重要的道理。

	　　從個人角度來看，另外應該養成具有至全球各地運作自如的技能。其中，應培養精通多種語言的能力，並對不同文化應有深入的了解。但更重要的是，獨立自主的思考模式，如此才能夠在全世界移動自如。

	　　面對未來的情勢，第二個要來討論的是企業界與主管們面臨的問題。

	　　有關這部份。第一項是：未來的各類知識將以不可預知的模式持續改變。

	　　這使得世界經濟一直處於高度變動及高度競爭的環境中，所以主管對未來的預測及掌握程度會越來越低。

	第二，企業組織與管理者所需的資訊會一直快速變動。

	　　所以就要形成內部資訊及外部資訊的因應法則。

	　　有關內部資訊的因應法則，會以活動為基礎的會計制度（ABC，Activity based counting）來進行改變。

	　　而外部資訊則要重視「非機構顧客」的情報收集。所謂非機構顧客，就是現在不選擇或不需要這個機構服務的顧客。

	　　情報收集是一個企業組織擴展客戶群的重要外部資訊。甚至應該進行與其他相類似醫院比較，來建立外部競爭的資訊。

	　　再來談未來機構管理者面臨變動性極大的產業環境，會有幾點必須要注意：

	第一點為知識所造就的「移動性資源」現象。

	　　在這個現象底下，有三個主要的特徵，企業管理者要認真面對：

	第一，就是知識工作者將擁有生產工具，而所謂的生產工具即是工作者腦中的知識。

	第二，企業組織越來越不能使用傳統方式去管理高薪的知識工作者。

	第三，這些知識工作者與機構之間的關係，未來會較像承包者、專家、顧問、兼職人員或風險投資的合夥人。

	　　所以夥伴關係的平行管理機制就要預先來建立。

	第二點該注意的現象，就是知識資源的管理要重視實踐性。

	　　也就是有能力將觀念轉換成方法與執行的制度才是贏家。

	　　現在醫療產業所面對的未來短期變革，有兩個最重要方法應及早了解：

	第一個為資源基礎相對價值表（Resource-Based Relative-Value Scale; RBRVS）。第二個是診斷關聯群（Diagnosis Related Groups; DRG）制度導入。

	　　醫院管理者要及早了解轉換成因應措施。從醫管的實務面來看，未來最重要的這兩個方法：醫院如何以過去所習得的知識，建立良好的制度，以產生對醫院管理有利的態勢。

	　　各位要認真思考！不要課聽一聽，回去卻依然故我。這樣就枉費各位坐在這花時間及精神。

	　　要立即行動！

	　　另外要來談的是，未來健康照護需求增加的影響因子有哪些？

	第一個是人口快速老化。

	第二為病患期望的改變。

	第三是專業期望的提升。

	第四是新技術與知識的產生。

	　　而這些議題的產生來自於產業發展、環境變遷與研究突破。

	　　面對這四個使照護需求增加的因子，醫院要做什麼來因應呢？

	　　簡而言之，如果病患期望提升，醫院的技術就需要提升。

	　　人一定要不斷往前走。

	　　人生沒有空轉的排檔，也沒有暫停休息之處。

	　　世上沒有保證成功的法則，也沒有任何事情是一樣不變的。

	　　在多元文化環境的衝擊下，必定會使得組織創意不絕。就像今天，我要各位不要完全相信我講的，我接觸的與你接觸的世界、事物、經驗都不一樣，未來面對的情況亦大不相同。

	　　在此情境下，現在來談未來應該要做什麼。

	　　剛提及我們需要把觀念轉化為制度。這是過去醫院管理最重要的一件事情。

	　　在轉換過程，我們同時面對民眾的健康需求，從疾病治療轉換成預防保健。

	　　在這平行轉換的過程當中，就會產生一些創造性的管理制度來因應。

	　　這預防保健觀念的來臨，其實是整個國家的制度往社會主義傾斜的寫照。

	　　對比過去的醫療產業，是自由市場競爭的概念；這亦是具有資本主義特質的市場。在這樣的環境下，強者不怕競爭，弱者才需要被保護。

	　　資本主義是強調競爭，是強者的天下；社會主義是強調保護，是弱者能夠生存的空間。

	　　故在這兩者交替影響下，醫院管理者要有一些因應對策。

	　　現在來談幾件顯而易見的事情，讓各位回去仔細思考：

	第一件事情就是：任何政府在大選之前所公布的數字都僅供參考，是不精準的，且某種程度為一種政治語言。

	　　執政者不會在選舉前拿不利於自己的數據來跟自己過意不去。像現在討論的私立醫療院所退出健保，是因為私立醫療院所學會理事長一定要有一些議題。將這些議題轉換成自己的籌碼，來跟政府對話及談判，如此才能顯示理事長的地位與價值。

	　　但社會的現實是：真正有實力的人不需要靠這種民粹。只要他講出來的道理大家都可以接受，就會有籌碼。

	第二個議題為公立醫院公辦民營的議題。

	　　個人認為站在公共利益角度來看，公立醫院不該被消滅。

	　　台灣一年約花健保總額中的100億在養公立醫院，佔整體健保總額3600億的比例極低。照道理說，一個合理的健康照護系統，公立醫院應佔30%；所以台灣的比重是偏低的。

	　　但反過頭來看，公立醫院是因為公家的無效率，才能為私立醫院的經營產生根基（參考值）。私立醫院一般都會以公立醫院的執行診療服務項目作為基準點，所以在沒效率的條件下所產生的資源投入及利潤，即成為大家共同的基數。

	　　私立醫院因為有公立醫院的存在，所以可以凸顯其效率。

	　　依此現象，我們回頭來談公立醫院是否成為健保的負擔？有人提議把公立醫院外包是否合適？

	　　我個人覺得此議題要看事情的本質。

	　　就以長庚醫院地下街當時的經營策略來談：醫院本來也可以自己來經營，找員工來做；後來開放讓攤商進駐來自付盈虧。

	　　這兩種做法的最大差異在於所謂的「人性」。

	　　企業的經營老闆都希望客人越多越好，而員工會希望客人少一點工作可以較輕鬆。在以「人性」進行一些權衡比較，當然最後認為外包請人經營會較有利長期經營。

	　　所以，公立醫院外包好不好？這與健保制度無關，而是在於事情的本質與人性之間的關係。

	　　再談台灣的健保制度。實施總額預算制度後，下一個階段是什麼？

	　　我個人認為總額的實施，會使得健保制度走向不歸路。總額預算某種程度必定會限縮民眾的就醫空間（*見註解），但是一般民意還是希望能增加照護內容，也就是涵蓋的服務項目（Coverage）要增加。

	　　那制度修改的路會怎麼走？要回到政治的本質。

	　　這政治是一個惡性循環的系統；大家都在不斷地進行妥協，因此制度就難以往前走。

	　　民營醫療機構的院長當然希望健保能夠趕快倒。但因為健保是公辦制度不可能讓它倒，所以在這樣的條件下，未來期待的涵蓋服務項目（Coverage）是不容易改變的。
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	（*註解：
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	莊主任其實是希望總額預算制度能晚一點實施。醫療供給者在這段期間，有許多配套措施都沒有形成。如果一面實施，一面產生因應措施，那麼終究會使得醫、病雙輸。所以莊主任一向主張先增加健康醫療資源後，再以宏觀角度進行制度變革，這樣的制度才能可長可久。）

	　　話題回到未來的醫療環境。

	　　無論環境如何改變，一個醫療機構的經營者建立機構制度永遠都是一件重要的事。而在這過程中，是有步驟及層次的。

	首先要先確立企業宗旨（mission）及目標（objectives）。

	第二步是要找出企業的價值觀（value）、文化（culture）以及哲學（philosophy）。

	第三個步驟是形成機構政策（cultivatedpolicy）。

	最後一步為落實制度規範。

	　　這是未來企業經營者的黃金法則。要透過這些程序及步驟，才能夠建立一個有效，而可長期實施的制度。

	　　在這些前提下，來談幾件事情。

	第一件事是醫院成立的目標為何？

	　　醫院的設立不是在於滿足顧客，它的本質是在於醫療。

	　　舉例來說，若一個病患要求醫師要幫他驗肝炎，醫師是可以不尊從病患意見的。因為醫師有專業判斷，這判斷是用來知道病患需要哪些醫療？

	再來可以討論學校的成立目的是什麼？

	　　學校成立的目的也不是在滿足顧客，而是在讓學生終身學習態度有所改變，成就更好的生活與職業。

	　　在此目的之下，若學生不想要考試，希望老師給他打的分數都很高，那老師需要滿足他嗎？當然不用。

	第三件事為宗教團體成立的宗旨又是什麼？

	　　宗教團體不僅是滿足人類現世的需求，也是去創造現世與來世的觀念，因此能夠改變人類的未來。

	　　所以根據這三項比較，我個人認為念醫管系是不錯的。但是，現在有一個系比醫管系更好，那就是宗教管理系！

	　　我們試著來進行比較。

	　　有人說念醫管系，可以建立制度讓醫師依循。

	　　醫師賺病人的錢，病患痊癒了會感謝醫師；但有些病患沒被醫好，就會告醫師跟告醫院。

	　　那為何宗教管理系會較好呢？

	　　因為廟公只會處理一個人80%的問題。剩下沒有解決的20%問題，顧客還會再拿錢出來拜託廟公處理；因此還更感激廟方。從來沒聽過有人會去告廟公。

	　　從這兩個例子，各位想想看，其差異在哪裡？背後有哪些重點需要考慮？

	　　其實人活在這世界是要有使命感的，而不是都只有現實條件在左右你的決定。

	　　所以要來談一個人能達到使命，必須具備的三個要件：

	第一個要注意個人本身的優勢以及表現。

	　　換言之每個人都要照鏡子，知道自己長什麼樣子？如此，才會知道自己有什麼樣的發揮空間。

	第二個是要時時注意外界的機會和需要。

	　　沒有及時掌握好外界給你的機會，你有再好的條件都不容易發揮。

	第三個，最重要的是要確認自己的信念。

	　　什麼是一個人的信念？簡單的說，一個人要有能力，也要有風範。

	　　講到這，就要來談幾位檯面上的人物。
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	（*註解：
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	演講時空背景為2004年；當年3月20日為總統選舉，5月20日新總統上任。演講當時3月5日，尚未選舉，且處於政權交替尚不明朗的狀況。當時的衛生署署長為陳建仁院士。）

	　　莊主任與陳建仁署長吃飯。署長跟他說：「我在3月20日到5月20日，新政府尚未上任前，我不會做任何重大決定。如果藍營的當選，幫他們做決策是不道德的。若綠營當選，未來的署長人選也不一定是我，不應該為別人下決定。」

	　　個人認為陳建仁署長是一位頭腦很清楚的人，富有道德與風範，我個人非常欣賞。

	　　對我個人來講，這輩子有兩個人對我影響很大。

	　　第一位為王永慶先生。他讓我有長庚這個舞台，來洗鍊個人的智慧與才能。

	　　第二位為李登輝先生。他在我47歲時要我去當國策顧問。我那時候看了很多書，學習如何去做一位大臣。一個國家大臣一定要有可歌的風範，這樣國家才會穩定。

	　　一個人一輩子都要有風範。

	　　若一個人活到70歲，總不能到死前的半年才悔悟，那不就是過去六十九歲半都是錯的嗎？

	　　國之大臣有社會示範作用，有些事情是不能做的。我現在就很感慨世道低落，就像以前認為大學是社會最後一道良心，現在看起來是不行了。

	　　最後來談企業經營者的核心經營理念。

	這部分包含四項，分別為：策略核心、領導才能、經營模式、價值觀念的改變。

	　　談價值觀念的變遷，先講第一件事：以執行長（CEO）這個職位來說，他在不同行業有不同的行情。所以時常說：「男怕入錯行，女怕嫁錯郎」。

	　　但現在時代的價值觀改變了，現在男可轉行，女可再嫁；再嫁或許可以碰到好的男人。

	　　所以一個人在如此變遷迅速的年代，機會是很重要的。

	　　我也時常在家裡跟小孩說：「（台）頭洗了不剃不行」。我女兒問我說：「誰說的？我每天在家裡洗頭，也沒有剃頭呀！」

	　　此觀念在這世代就不適用。

	　　過去是因為沒有那麼多機會讓人家來洗頭。剃頭師傅因為大家的頭都很髒，在剃頭前會先洗頭；頭洗完就要付錢。如果不剃頭就虧大了，所以不剃不行。但現在大家都可以去洗頭。因此，觀念一直在改變。

	　　最後談經營理論的三部分，這會影響到經營的核心理論。

	第一個是環境、第二個是使命、第三個是核心能力。

	　　來舉一個簡單的例子，也就是我預測：未來總額預算制度的實施，會使醫療環境改變，也使得醫院的使命改變。

	　　以前是衝量（論量計酬制）的年代。總額預算後也就開始要節制成本。所以醫院的經營核心能力也就跟著改變。

	　　先談環境改變，造成醫院間關係的改變。

	　　未來在同一總額地區的醫院，之間就會產生互信問題；大家都沒有把握互相約定的事項，會擔心對方會不會照單全收。退回來，每家醫院還是會照他應該有的方式，去經營並擴大市場空間。當服務量大到一定程度時，每一家醫院所獲得的點值會下降。到時醫院間將被迫進行協商，這就是恐怖平衡的產生。

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