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主題:一些觀察與建議=談醫療專科與分工
2007-07-21 19:44

我想問:(其實不是問,算是留言

星期日下午去新光三越@@專櫃買唇蜜,看到有一位太太正在結帳他選好的保養品。

她沒有化妝,兩頰的皮膚泛紅的非常嚴重,臨走前櫃姐還強調這種情形需要用按壓的方式上保養品才可以。

我選好結帳的時候跟櫃姐說,這種情形該建議她去看 皮膚科 醫師吧?如果使用你們品牌而讓皮膚惡化,對妳們的商譽也不好呀!

櫃姐說:「她去看醫師也沒用。」

(擦專櫃保養品就有用?)

所以...

醫師應該多寫一些醫病之間的互動經驗,不管病患問怎樣無厘頭的問題,懂得去問醫師就已經很睿智了。

看完您的留言,發現自己最近耐心少了些專業人士往往以為「這種低階的常識你應該知道吧

這部份需要不斷反覆地反省,也請各位見諒偶而的疏忽。

我把這個留言全文貼出主要還是有有些觀感好的醫師都有好奇心與觀察力(後者可以滿足前者,卻往往引發更多的好奇!?);皮膚專科醫師猶然。

「星期日下午兩頰皮膚泛紅需要用按壓的方式=>這一段有幾個觀察點星期日的下午,她的臉頰泛紅可能只是襖熱的反應;當然更可能是長期皮膚發炎的結果。我的意思是說,單純就這樣的文字敘述,雖然機率非常高,不必然是皮膚受傷。至於專櫃小姐所說「用按壓的方式」這是對的。

讓皮膚惡化,對商譽也不好呀!=>唉,您真是太天真了消費者對於保養品的苛求可能沒有您想像的高,否則來路不明的保養品怎麼可能在沙龍之間流竄呢?

看醫師也沒用擦專櫃保養品就有用?」=>這點我不是非常反對如果一位非常有經驗的專櫃小姐,非常有良心的美容師,很仔細地正確照顧顧客的肌膚,未必會比一位每小時看60位病患的皮膚專科醫師遜色。在這個情況下,使用專櫃保養品確實可能有用。

(考慮到錯誤清潔可能導致的傷害,「正確適度的清潔+正確適度的保濕+肌膚休息與自我修補機轉=漸漸改善的肌膚」)是可能發生的。

之前有一位護理朋友留言,談到「非專科醫師執行肉毒桿菌素治療」;言談中似乎有些不屑。我答應她「說清楚」,就趁這個機會說個明白。

從巫術時代開始,人類很容易崇拜「專家」。就心理學的意涵看來,「崇拜專家」可以為自己的失職或疏忽尋找良好藉口「反正我不是專家」。

另一方面,許多人因「偽專家」的存在受害,從而發展出「專家無用論」。

無論從哪一個極端點來看,這二種心態都無助於自己人格的健康發展。

跟各位格友聊一下「內幕」前年皮膚專科醫學會、整形外科醫學會與美容醫學醫學會在衛生署開會,討論所謂「非專科醫師使用雷射、脈衝光的規範問題」。會中多位皮膚專科學長為學會力爭,認為「皮膚專科醫師受訓良好,應該享有獨家權利」。

整形外科醫師也不落人後,某位醫院的整形外科主任(其實年紀算來還是 後輩 醫師)甚至嗆聲:「皮膚專科懂得沒有整形外科多」。

一時風起雲湧,波折非常。

嚴格說來,所謂皮膚「專科」醫師指的是醫學院校畢業, 通過 醫師國家考試之後(這是國家級考試,屬於憲法位階);進入某醫院接受皮膚專科醫師訓練四年,取得專科醫師證照(這是國家委託各專科醫學會頒布,屬於榮譽位階)。整形外科「專科」醫師也是一樣都是醫學生取得醫師執照後,才進入各專科領域的再加強。

從這個邏輯推斷下來,只要某位醫師;無論是婦產專科或是小兒專科醫師,經過四年的皮膚專科訓練,考過皮膚專科考試,就可以稱為皮膚專科醫師

如果單純依「雷射與脈衝光操作」的邏輯要求來看,一位醫師受過皮膚生理學、皮膚病理學、物理光學、傷口照護與實習操作之後,應該就有某些權利(甚至是全部權利)可以合法操作雷射/脈衝光機器。

經過上述會議的「協商」(就是嘴巴上打架啦)之後,衛生署決議只要醫師受過六十四小時的專門訓練,就有資格操作這樣的機器。但是「有資格」不表示「國家保障」;如同一般醫師一樣,「有資格」可以開業看診,不表示「看診出問題國家負責」一樣。

於是那位護理朋友就「很不滿地」感覺:「如果一位護理人員受過訓練,是不是可以做肉毒桿菌素注射?」

答案當然是不行<=這個不用我說,大家都知道的。那邏輯何在呢?

醫療的操作其實並不困難各位從小就看到有密牙醫幫大家拔牙(沒拔過?那您一定小於四十歲),直到今日還有某些藥局秘密地幫阿公打針,基本上也沒出過問題。

如果醫療這麼簡單,我們為什麼需要唸那麼多書?為什麼需要蓋那麼大的醫院?為什麼需要買那麼貴的核磁共振儀?電腦斷層儀?

當然是因為人類的不可測性聽過「患上這種疾病的人,90%會自行痊癒,5%可能有輕微肺炎,5%可能會致死」、「使用阿斯匹靈退燒的小朋友,3%可能產生雷氏症候群」這類的說法嗎?密醫、藥房或是幫貪便宜的朋友注射肉毒桿菌素的 沙龍 老師/小姐們,可能終其一生都幸運地沒有遇到併發症。萬一遇到一次「不可預期的問題」,除了求神拜佛,又能夠做些什麼?

(什麼是「不可預期的問題」,比方說密牙醫遇到血友病患!?)

醫師為什麼要讀那麼多書?醫院為什麼要買那麼貴的儀器?最重要的目的就是減少醫療不確定性,並且對於所有的可能「預作準備」。這就是為什麼立志走皮膚專科醫師這條道路的醫學生,還是要修習內科學、外科學、神經內科學、神經外科學、耳鼻喉科學、眼科學(不要再寫了,這是寫不完的)。為的就是準備所有未必會使用到的知識,以便「針對已知的疾病,避免所有不可測因素;針對未知的疾病,保留求得真相的權利」。

皮膚專科醫師診斷卡波希氏肉瘤,內科專科醫師診斷免疫不全,耳鼻喉專科醫師診斷口內念珠菌感染藉由這些各專科醫師的分別與共同努力,人類才能抓到AIDS的全貌;找到SARS的可能治病機轉。

再回答一次:「單純就施打肉毒桿菌素這個行為來說,經過嚴格訓練的護理人員確實可能具有能力操作。然而由於皮膚生理、解剖與急救知識的不完全缺陷,這樣的操作無能力面對不可測的風險。經過完整醫療教育訓練(包括醫學院校課程)之 後的 醫師才有權利從事這樣的治療」。

護理人員沒有權力操作雷射機種,就像皮膚專科醫師不被允許作心臟移植手術一樣沒事的時候很好,出事的時候怎麼辦?

然而一般的肌膚照顧,不要說「經過嚴謹訓練的護理美容師」,即使是「一般略微訓練的專櫃小姐」,只要邏輯與知識正確,本來就有機會照顧得好<=要不然您想想,臺灣六十年來的民眾肌膚照護,究竟是皮膚專科醫師們貢獻的大一些,還是專櫃小姐們貢獻的大一些?

問題出在「問題肌膚」而非「一般肌膚」的時候,皮膚專科醫師有更多的優勢但是「優勢」必須植基於「細緻的觀察與照顧」,如此而已。

所以我才會說「如果一位非常有經驗的專櫃小姐,非常有良心的美容師,很仔細地正確照顧顧客的肌膚,未必會比一位每小時看60個病患的皮膚專科醫師遜色。在這個情況下,使用專櫃保養品確實可能有用」。

「醫病之間的互動經驗無厘頭的問題,懂得去問醫師就已經很睿智」=>是的,看到您的留言,我會敬謹地看守我的心態至於互動經驗,我的記憶力不好(老了就是這樣;短期記憶很差,小時候的事倒記得很清楚),如果想起來就會寫