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    首頁 -> 肌膚監測教育文章
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!必看!肌膚監測,唯一的「醫學」美容!=新書的導讀文!必看!
2012-03-21 19:45

(本文也是「如何看懂這個部落格」的導讀文章;如果您實在看不懂blog內容,請先將本文仔細看一次)

康健願意幫我出本書,講講最正確的醫學美容想法。身為心繫患者教育的 皮膚科 醫師,非常感謝。

我的台灣奇摩bloghttp://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123)讀者不少,除了「臉很紅、很痛」的患者外,有些朋友反應「文章看不太懂」。我一直努力思考——身為教育者,寫的文章人家看不懂,必然是教育者的錯。為此,我經常反省。

新浪微博(http://www.weibo.com/doctorskin123)有些朋友說:「原因出在沒有畫面,太乾了。」於是我寫了「醫美輕小說」。後來有些朋友希望:「不要有太多疑問句,要給肯定句!」雖然醫學是科學,有許多可以討論的空間,我還是盡量使用肯定句,減少疑問句的存在

(其實「疑問句型」才代表作者希望讀者深思的互動溝通;這才是教育者的最大功能)

一直在思考,究竟要如何告訴各位:「現在的『醫學』美容一點都不醫學!」這個事實!

我不是個叛逆份子,也不是個誇大空洞的人。「『醫學』美容一點都不醫學!」這句話不是危言聳聽,而是鐵錚錚的事實。

「科學」是什麼!?

醫學是科學的一種。所謂「科學」,根據科學界對所謂「科學文獻」的要求,就是「運用同樣的方式,可以反覆呈現相同結果的方式,就認定為科學」。意思就是說,我寫了一篇論文,裡面敘述了一個方法。如果讀者根據這個方法操作,只要操作正確而嚴謹,就會發現每次的操作結果都相同。

醫學也是這樣:「如果前提正確、操作正確,結果就必然正確!」

舉個例來說:有位18歲少年與一位98歲老爺爺同時得到胃潰瘍,送到急診室後經過一連串包括胃鏡的確認檢查,發現二人狀況離奇地相似。於是同時送到二樓開刀房,準備進行手術。麻醉之後老爺爺因為血壓驟降而死亡

醫師找到老爺爺的家屬,很嚴肅而遺憾地說:「這種手術我們做過五萬多例的,人家的效果都不錯;況且老爺爺還沒有動刀就死了,顯然是老爺爺本身的體質問題,與本院醫術無關。」

醫療上我們都知道「手術前要先確認血壓、血糖等生命徵象穩定」這個常識。換句話說,任何手術除了確認「患者必須接受手術」之外,還必須確認「患者能夠承受該手術之生理壓力」。從這個角度看,假設各位身為老爺爺家屬,您能接受「此因個人體質問題,與本院醫術無關」的說法嗎?我相信許多人都不會接受。然而在醫學美容糾紛中,「業者」往往大言不慚地這樣敘述(辣妹雷射傷害,都是自己的錯?):「她自己皮膚狀況不好,不能把問題全推到產品。」顯然並不理解醫學真諦!

「醫學」是什麼!?

從上述的例子可以確切思考,患者如果必須接受治療,要經過幾道思考與篩選流程:

        要選擇什麼樣的手術?這個手術是必要的嗎?有沒有其它可以替代的治療方式?這些方式之間,有沒有效果與風險的相互評估?

        如果手術是必須的,患者的身體能夠承受嗎?我們需要事先為患者做些什麼,以減少甚至消除手術風險?藉由手術前的評估與調整,我們可以降低患者的手術風險。

        手術進行中,詳細術前評估還幫助我們「患者在手術時有哪些要特別注意的事項,是必須小心避免的?」因此,正確而詳細的術前評估,可以確保手術順利。

        手術後的評估,首先確認「手術的效果是否達到預期?」其次還可以評估「是不是出現了手術前沒有想到的、無預期的急性副作用?

        手術後的追蹤評估,除了確認「手術效果確實而持續存在」,並且保證「手術沒有出現長期、無預期的副作用」(期安全才是真正安全;談「臺灣眼科名醫蔡瑞芳宣佈停作LASIK射近視矯正術」)。

即便是高血壓、糖尿病等藥物的門診治療,我們還是看到「問診=>檢查=>開藥=>回診追蹤效果與風險=>再檢查=>再開藥=>再回診追蹤效果與風險」的無限循環。醫師必須幫患者測量血壓、抽血測數據,追求實體證據。而不是詢問患者「感覺血壓還好嗎?」、「覺得血糖偏高?」這些主觀的、無法確認的內容。

先談「醫學」美容療程

既然都知道「醫學講究的是證據」,我們來談談所謂的「醫學」美容療程。

身為美容醫學醫學會的教育長,面對目前醫學美容亂象與糾紛,除了心痛之外,也自認責任重大——如果我們好好地教導消費者,淘汰錯誤的、單純講究噱頭的醫學美容業者,這種「非醫學」的「醫學」美容一定可以漸漸減少。

(所以我才必須出書,康健雜誌社才願意為各位出這本書)

就拿常見的雷射除斑與最夯的飛梭雷射來說吧。消費者得到的訊息,幾乎一面倒的都是「某某雷射除斑效果很好」、「凹洞與疤痕一定要用最新的飛梭雷射」

姑且不論上述說法是否誇大。單純就「邏輯精神」而言,這樣的說法就不符合醫學理論:

        完全不思考「患者是否能夠承受該雷射的傷害」:如果各位到這些「業者」開設的「醫學」美容機構,必然很清楚地發現他們對「診斷」沒有興趣,對「判斷」非常有興趣。所謂「不適合」可能有二個情況:不屬於該儀器的適應症。或者患者皮膚還在發炎中,不適合重度傷害治療。請各位不要忘記「斑必定是發炎的產物」、「青春痘凹疤可能位於青春痘紅腫區」;確認胃潰瘍並且確認患者能夠承受手術,是診斷的必要條件。如果只是「判斷」患者得了胃潰瘍,就認為一定要做手術,結果可能是「死了的老爺爺」

        「業者」並未完整提供該治療的禁忌症與風險資料:任何手術必然有適應症;也就是哪些人可以作,哪些人做了也沒用。而且有禁忌症;哪些人不應該作;如果勉強要作,要非常注意哪些問題。例如血友病患者應當盡量避免受傷,遑論開刀。然而血友病患發現早期皮膚癌,還是必須儘早開刀。因此我們會大量備血,事先準備第八因子等血友病患者用藥。果酸是手術,雷射是手術,飛梭雷射更是重大傷害。然而各位看到相關的禁忌事項與應注意資料嗎?

因此各位必然發現,詳細的術前評估可以避開「正確的劑量,錯誤的患者」。而且可以「在正確的患者身上,施作正確的劑量」。然而當今業者的「醫學」美容,特別是不動刀的微整型、雷射等醫美療程最大的問題,卻都缺少術前詳細評估!各位也許不很服氣:「我的醫師都很認真地看我。」既然各位有所疑問,請聽我再說二個故事:

記憶與感覺?不準確!

先說第一個故事。假設某患者臉部紅腫找到生意興隆的醫美醫師。醫師診斷為「濕疹」,之後給予藥膏;一星期後,患者回到診間

請各位捫心自問:「如果您是生意興隆,一天看診一百位的醫師,真的確實記得患者的臉部發炎程度嗎?」

答案當然是:忘了!?於是醫師詢問:「 宋 先生,您的臉部發炎好些了嗎?」

先生回答道:「沒有;改善並不明顯。」

請各位捫心再問:「您是該醫師。患者陳述治療效果不好,請問您的醫療決策是?」

答案是:藥效不足,或者持續治療到藥效出現;甚至是加重劑量。

問題出現了!該患者所謂的「沒有」,其實有二種狀況:

        真的沒有:因此您決定持續治療或加重劑量是正確的。

        其實改善了,但是患者記憶力不好,以為沒有改善。或者患者個性孤僻、難以取悅,「無論如何都不覺得改善」。您決定持續治療或加重劑量的想法,絕對是錯誤的!

這就是現在的「醫美」業者——沒有堅實證據作為判斷,一切依靠記憶感覺對照。小缺點是:誰也說不準!大缺點是:經常做錯決策,結果傷害患者的健康,讓皮膚愈來愈慘,一點也不醫學!

再來第二個故事。各位都知道「林則徐禁煙」的歷史。然而捫心自問(感覺嘛,當然要捫很多次心),抽鴉片多舒服。反正雲南接近金三角,也種得出許多罌粟花,如果清政府決定給全民免費或低價鴉片煙抽;全民每天「沉醉」在鴉片中,不管當年滿清多麼腐敗、昏庸,GDP多低,民眾的「幸福指數」必然很高,清政府說不定可以高枕無憂,所謂「革命」也許因為缺乏壯丁而胎死腹中

既然鴉片妙用無窮,為什麼林則徐要禁煙?他希望全民清醒,滿清政府快快垮台?

再來一個問題。無論您喜歡與否,外用類固醇藥膏也是非常「舒服」的——無論皮膚如何紅、腫、熱、痛,甚至龜裂、乾燥到非常厲害的程度,塗上類固醇藥膏後簡直「快樂似神仙」。這就是「美國仙丹」俗稱的由來。既然類固醇舒適無窮,為什麼 皮膚科 醫師不大量、長期使用?我們希望患者非常痛苦?

答案當然是:「感覺」舒服,其實後患無窮。從某個程度上來說,鴉片與類固醇「愉悅」了大腦的暫時感覺,但是紮紮實實地傷害的肝腎與皮膚功能。這個故事告訴我們:「感覺」良好,也許是魔鬼的誘餌!

因此我們做肌膚監測:既然是「皮膚」的治療,我們就認真、實在地監測皮膚。無論暫時舒服、不舒服,只要皮膚生理結構逐漸恢復正常,就是好事;逐漸異常、萎縮,就是壞事。也就是說,只有真實監測肌膚的長期變化,我們才能知道治療或產品的真正長期效果。然而「醫美」業者提供的卻是「感覺很保濕」?這難道不是魔鬼的誘餌!?

肉眼來判斷?不準確!

再來談「肉眼判斷」。現在的醫美業者如何判斷患者必須以雷射、果酸或左旋C治療?如何確保患者能夠承受得起治療?答案是:簡單瞄一眼!更「認真」的答案是:認真瞄幾眼!

我知道各位需要畫面,請容我再講二個故事:

第一個故事:在「莫名奇妙的醫美糾紛」中,「雷射後光敏感」絕對排得上前幾位!肌膚監測實務中,我們經常發現患者臉上充滿了螢光反應的物質。邏輯上,這些物質必然有光互動(必然!)。換句話說,如果使用接近紫外線範圍的光線,如532波長的除斑雷射,就可能引發這些物質的光敏作用。結果就是莫名奇妙的大紅腫、莫名奇妙的大刺激與莫名奇妙的大反黑!

然而這些「莫名奇妙」,術前詳細地伍氏燈檢查,完全可以避免!

另一方面,充滿了螢光反應的皮膚,必然有相關的皮膚症狀——或者特別「靈敏」,或者特別「遲鈍」。萬一特別靈敏(也就是敏感!?),使用果酸換膚,是不是會出現莫名奇妙的過敏、莫名奇妙的大刺激與莫名奇妙的大反黑!

然而這些「莫名奇妙」,術前詳細地伍氏燈檢查,完全可以避免!

沒圖沒真相。跟各位說個「老」故事吧。這個案例我們在blog中公佈過(酒糟,「十四天不洗臉」的十九歲青年,34天版本):

第一張圖片是患者到診所來「十四天不洗臉」的結果:就是不使用任何保養品與洗面乳,讓皮膚休息,自我代謝。各位可以看到初診的十四天後患者兩頰開始出現螢光反應,初診後三十四天,螢光反應非常激烈:

現在我想請問各位的是:不要說肉眼看不到(請看肉眼圖):

即便是初診拍攝的紫外線圖,我們都未必能準確判斷出「患者臉上潛藏許多螢光物質!」

認真的肌膚監測尚且如此;坊間的「醫美」業者僅憑肉眼觀察,當然會出現許多莫名奇妙的風險。各位「消費者」,您們當然會有許多不必要的傷害與醫美糾紛!!

第二個故事:請想像各位是家中的長女(或長子),之後有二位妹妹(或弟弟)。您剛結婚幾年,有個四歲的小男孩。各位都知道,這年紀的小男孩超皮看到沙發與彈簧床就一定要跳跳看,碰到高椅子與樓梯必然是要爬的照顧四歲小男孩,基本上屬於「超人」的工作範圍。(抱怨結束)

您的二妹生活十分規矩:上午七點起床、刷牙洗臉上廁所做早餐與飯盒;八點上公車、九點到公司、十二點下班吃飯、一點上班、五點下班、六點必然可以發現她在超市購物、七點煮完飯、八點洗完澡、九點上床睡覺。

三妹就「隨意」多了往往找不到人。即便電話聯絡上了,答案可能在網咖,也可能爛醉如泥。今天在夏威夷pub(名叫「夏威夷」的酒吧),明天晚上在夏威夷,真正的夏威夷Waikiki beach。上班狀況非常不規律,一年大約炒掉二十個老闆,如果不是您的父母家底豐厚

OK,回到正題。您有個重要事情必須出國一週,在非常困難的情況下,只能把小男孩交託給二位妹妹的其中一位。請問,您會信任誰?最正常的答案當然是二妹。為什麼?三妹連自己的生活都一團混亂,無法照顧。您給她的新壓力,不會把她的生活壓垮嗎?您確定一週後回國,還找得到「心愛的小男孩」嗎?

我想請各位看看二組照片:這是患者治療前後的照片,曾經公佈在blog上。借用照片做個說明——假設這是二個不同的人,也就是您的二妹與三妹。各位可以看到「二妹」的紋路十分清楚,三十年來可以維持正常結構。「三妹」則是生理結構完全消失,基本上在脆弱、不健全的狀態。

現在,請各位思考一下:哪一位患者您「敢」為她執行雷射傷害?「敢」治療果酸換膚?「敢」執行左旋C(抗壞血「酸」)導入?哪一位您覺得「凡執行必然會死」?

現在,請各位看著她們的「一倍照片」,然後重新回答上述的問題。您真的「看」得出來?

我相信您無法「肉眼」判斷!如果因此出現治療後的糾紛,所謂「辣妹雷射傷害,都是自己的錯?」案例,就是缺乏肌膚監測的「醫美」業者,以肉眼判斷導致「個人體質傷害」的錯誤來源!

再談「醫學」美容保養品

各位終於確定「醫學講究的是證據」之後,必然發現業者所謂「醫美」療程,根本看不到合乎醫學證據與醫學標準的術前評估方式,因此充滿了危險。然後更清楚了記憶、感覺與肉眼判斷「根本不合理」,結果還是充滿了危險!

來談談所謂「醫美」保養品吧。

首先是名詞定義。對於台灣政府來說,保養品只有二種:一般保養品與藥妝品。後者是個很有趣的「微妙」存在:政府認為近似藥物,必須小心使用,所以要事先報備列管。消費者覺得藥物比保養品效果更好,應該努力追求。

後來國外引進了一個「cosmeceuticals」的名詞,台灣翻譯成「醫美保養品」。事實上,就算名詞發源地的國外,對於「cosmeceuticals在這個混成字的定義都還大爭大吵,混亂不堪

這個混成字源自於cosmetics的保養品與pharmaceuticals的藥學製造。根據維基百科cosmeceuticals這個字的定義:「含有生物活性的保養品,似乎有醫學或者類藥物效果;cosmetic products with biologically active ingredients purporting to have medical or drug-like benefits」。

也就是說,「醫美」保養品這個名詞就正宗科學邏輯來看,必須提出證據。如果提不出證據,基本上就是「偽名詞」!

也許您會疑惑:「保養品廠商都有做實驗呀!?50人使用8星期,大家都感覺保濕改善了;或者儀器顯示保濕度改善了。」

錯了!大大的錯了!

        首先是「短期安全不等同長期安全」:如果各位對藥理學有些理解,就知道「許多藥物上市之後,經過不斷地監測(PMS),會發現原先不知道的好作用或壞作用。」最近的兩個例子就是「Aspirin除了止痛、預防中風之外,還有可能預防大腸癌」以及「減肥名藥諾美婷因可能導致中風,遭到禁賣下架」。這些長期風險可能因為個體差異出現,更可能因為長期使用的累積劑量。如果是「個體差異」,上述「50人」群體太小(Aspirin可是使用了60年,70億人口的經驗呀!);如果是「長期劑量累積」,「8星期」根本沒有任何意義!於是這些看起來是實驗的實驗,一點都不符合藥理學原理!要知道,保養品的使用都是經年累月的,不符合科學原理的保養品,基本上就充滿了長期風險!

(如果各位想更細緻地查閱相關內容,可以去看為什麼保養品「長期使用有危險」?=談「實驗室數據」與「長期追蹤PMS數據」

        其次是「根本搞錯了監測對象」:從「林則徐禁煙」與「不願意長期使用類固醇」的案例中,各位可以發現「腦部覺得舒服」未必表示「皮膚不會受傷」。上述案例中「感覺保濕改善了」、「儀器顯示保濕度改善了」有二個可能:首先是局部沖沖水,就會暫時提高保濕度。然而大家都知道這樣的行為是沒有意義的,甚至會造成「下次皮膚更乾」的問題。第二個可能就是「短期舒適、長期傷害」的問題。水油測定儀器與50X/伍氏燈都屬於皮膚檢測儀器。但是水油測定的結果波動率太大,如同糖尿病檢測中「飯前、飯後血糖」一樣,基本上只能表示瞬間膚況。但是50X的皮膚鏡與伍氏燈代表的是「長期生理結構」與「瞬間或長期功能」,如同糖尿病檢測中的「HbA 1C;醣化血色素」,基本上代表過去一段時間的血糖平均濃度。相對於波動率太大的水油測定,「真實生理結構」才能代表皮膚的真正狀況。測量水油的方式,基本上只能作為輔助判斷,沒有太大意義。

換句話說,如果想要改善皮膚,監測的對象是錯的、時間是不足的、人數是少的、方式也是不對的這樣跟治療高血壓竟然不測量血壓數據,反而詢問患者「您覺得高血壓有改善嗎?」一樣地荒謬。

荒謬,卻長期使用,當然會造成長期風險!

從這樣的分析下手,各位必定可以明白:所謂的「醫美」保養品,它的證據力與安全、風險等狀態,基本上與「一般」保養品完全相同!如果各位再不相信,我想請各位第四次捫心自問:「所謂的『醫美』保養品,所謂的『醫師代言』,他們背後的研發團隊比P&GL'oreal更強大嗎?」

各位可要知道,P&GL'oreal可是世界上屬一屬二的保養品巨擘,它們「擁有」的研發團隊中,化學與醫學博士隨便就是100個!任何一個「醫師發明」、「醫師研發」的保養品,怎麼可能拿得出比他們更堅實的實驗室數據?

然而「實驗室數據」這樣「50人使用8星期,大家都感覺保濕改善了」的做法,根本敵不過真正藥理學的原則,真正的「上市後堅持長期肌膚監測」!

這不是意氣之爭——不符合藥理學的原理,就意味著「長期使用,必然會出現不可預期的風險」這個事實!

是的!現在的「醫美」保養品不過是「一般」保養品的偽名詞。真正想要達到「醫學美容保養品」?請堅持上市後長期肌膚監測!

歐萊雅L’oreal與倩碧Clinique等產品在加拿大被檢出含多種毒物=廣告/新聞閱讀

結論:

寫這本書,我知道會引發激烈的討論。但是我是醫學者,在每次醫學進步的時候,總會有些衝擊發生。這篇引文各位可能未必看得很懂,沒關係,書上寫得更仔細,我保證您一定會看懂。

完成這本書,非常感謝康健雜誌社以「社譽」支持我個人與台灣美容醫學醫學會對醫學教育的重責大任。如果我還能有個願望,我希望

十年後,全世界 皮膚科 醫師都熟練肌膚監測的執行,並且融入日常門診行為。於是我們有更安全、更科學的門診醫療,更安全、更科學的醫美療程及更安全、更科學的一般保養品。這些化學物質不再肆無忌憚地侵入人體(人乳樣品中發現保養品防曬成分=論壇譯文引介),人類不再因為錯誤醫美療程、錯誤保養品使用而受傷。

這就是我的願望!一位 皮膚科 醫師的責任與義務!

部落格設置目的:

        極緻,只做對的事!為了幫助更多患者,極緻希望獲得高手們的分享。如果您對某種治療非常有把握與醫學證據,請告訴我們。極緻會謹慎地評估,並且協助建立該治療方案的肌膚監測原則與大力推廣

        因為醫學美容而敏感、而酒糟/玫瑰痤瘡嗎?因為保養品、雷射/激光療程產生黑斑嗎?有反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫、刺癢的問題嗎?肌膚監測是您最重要的科學證據!

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補充閱讀:

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